偽膜性腸炎是一種主要發(fā)生于結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥，多系在應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致正常腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病。因與抗生素的應(yīng)用關(guān)系密切亦有“抗生素相關(guān)性腸炎”之稱，該病多發(fā)生于老年人、重癥患者、免疫功能低下及外科大手術(shù)后的患者，其臨床表現(xiàn)輕重不一，可僅為輕度腹瀉，也可出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重腹瀉、水電解質(zhì)紊亂、中毒性巨結(jié)腸，甚至危及生命。該病病情重，治療不及時(shí)病死率高。由于廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，該病發(fā)病率有上升的趨勢。

病因

本病可發(fā)生于手術(shù)后，或因病情需要而接受抗生素治療，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，腸道菌群失調(diào)，使難辨梭狀芽胞桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。

臨床表現(xiàn)

腹瀉是最主要的癥狀，腹瀉程度和次數(shù)不一。輕者大便2～3次/日，?？股睾笞杂恢卣哂写罅克畼訛a，30次/日，部分患者可排出斑塊狀偽膜。常伴有腹痛，多在下腹部，呈鈍痛、脹痛或痙攣性疼痛，也可伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，重癥及暴發(fā)型者可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、中毒性及低血容量性休克。

檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞增多為主。便常規(guī)檢查無特異性改變，僅有白細(xì)胞，肉眼血便少見。有低白蛋白血癥、電解質(zhì)失平衡或酸堿平衡失調(diào)。糞便細(xì)菌特殊條件下培養(yǎng)，多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽胞桿菌生長。污泥梭狀芽胞桿菌抗毒素中和試驗(yàn)常陽性。

2.內(nèi)鏡檢查

在高度懷疑本病時(shí)，應(yīng)及時(shí)作內(nèi)鏡檢查。本病常累及左半結(jié)腸，而直腸可無病變。內(nèi)鏡肉眼觀察：輕者僅可見黏膜充血水腫，血管紋理不清，呈非特異性腸炎表現(xiàn)；稍重者可見黏膜散在淺表糜爛，偽膜呈斑點(diǎn)狀分布，周邊充血；嚴(yán)重病例偽膜呈斑片狀或地圖狀，偽膜不易脫落，部分脫落區(qū)可見潰瘍形成。偽膜具有特征性，對(duì)臨床診斷有重要意義。

3.X線檢查

腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴(kuò)張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚，顯著水腫，結(jié)腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體，此征象為部分腸壁壞死，結(jié)腸細(xì)菌侵入所引起；或可見到潰瘍或息肉樣病變表現(xiàn)。上述X線表現(xiàn)缺乏特異性，故診斷價(jià)值不大?？諝怃^劑對(duì)比灌腸檢查可提高診斷價(jià)值，但有腸穿孔的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。

診斷

1.病史

多發(fā)生于50歲以上人群，女性多于男性。患者多有胃腸手術(shù)或其他嚴(yán)重疾病史，并在近期內(nèi)用過抗生素，尤其是廣譜抗生素。癥狀的發(fā)生多見于抗生素治療4～10天內(nèi)或在停用抗生素后1～2周內(nèi)。有腹瀉、腹痛、部分患者可排出斑塊狀偽膜，也可伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。

2.體征

可出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、呼吸急促等休克表現(xiàn)，脫水征象；精神錯(cuò)亂等中毒變化；腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱等體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

糞便涂片檢查，是否發(fā)現(xiàn)球桿菌比例增高。必要時(shí)可作糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測定，以檢查有無難辨梭狀芽胞桿菌毒素存在。

4.輔助檢查

（1）X線檢查 可見腸管脹氣和液平。

（2）纖維結(jié)腸鏡檢查 可見黏膜發(fā)紅、水腫，表面有斑塊或已融合成的偽膜。

鑒別診斷

本病應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸Crohn病、缺血性腸炎以及艾滋病結(jié)腸炎等相鑒別。

治療

1.立即停用原有抗生素

對(duì)疑診患者也要及時(shí)試停抗生素。對(duì)原發(fā)病必須使用者，可選用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素。避免使用解痙劑和止瀉藥，防止毒素滯留于腸內(nèi)。

2.對(duì)重癥患者

應(yīng)加強(qiáng)支持療法，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充血漿、白蛋白，以增強(qiáng)患者的抵抗力，使患者渡過危險(xiǎn)期，為病因治療贏得時(shí)間。

3.病因治療

應(yīng)選用針對(duì)病因有效的藥物如甲硝唑、萬古霉素等。

4.恢復(fù)正常菌群

可選用含嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌等藥物口服，也可用灌腸來恢復(fù)患者腸道的正常菌群。

5.對(duì)藥物治療

反應(yīng)不佳的多次反復(fù)的嚴(yán)重病例，必要時(shí)可考慮外科手術(shù)治療。

預(yù)防

首先應(yīng)注意抗生素的使用，避免濫用抗生素，減少偽膜性腸炎的發(fā)病率，尤其是廣譜抗生素的使用要有明確的目的，在取得預(yù)期的療效之后應(yīng)及時(shí)停藥。對(duì)老年體弱手術(shù)者，尤其是進(jìn)行腹腔和盆腔大手術(shù)后，以及免疫功能低下的癌癥病人，應(yīng)盡量避免使用易于誘發(fā)難辨梭狀芽胞桿菌的抗生素。對(duì)必須使用抗生素的患者要加強(qiáng)警惕，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，減少發(fā)生嚴(yán)重的偽膜性腸炎。

預(yù)后

本病若能得到早期診斷和及時(shí)治療，大多數(shù)患者可以恢復(fù)，臨床癥狀和體征得到改善及消失，糞便中致病菌轉(zhuǎn)陰和毒素消失。若延誤診斷，未能較好的控制病因，治療的過程中出現(xiàn)合并癥則后果嚴(yán)重。